Uzrakstiet mums

HIV infekciju pavadošās slimības
Apskatīt komentārus (0)


01.05.2019

---

SVARĪGI ZINĀT!
- Ar pacientu, kas inficējies ar HIV, praksē var sastapties jebkuras specialitātes ārsts.
- Agrīna diagnostika dot iespēju agrīni sākt terapiju, nosūtīt uz HIV testu var jebkuras specialitātes ārsts.
- Katram cilvēkam reizi gadā vēlams profilaktiski veikt HIV testu, lai noskaidrotu savu HIV statusu.
- Lietojot ART, dzīves ilgums un kvalitāte var būtiski neatšķirties no kopējās populācijas.
- ART nodrošina tikai pusi no dzīves ilguma pieauguma, otra puse saistīta ar uzlabotu to slimību aprūpi, kas nav saistītas ar HIV/AIDS.
- Pacienti, saņemot ART un sasniedzot nenosakāmu vīrusu slodzi, nevar inficēt citus, sievietes var dzemdēt bērnus bez HIV infekcijas.
- HIV infekcijas ārstēšana un medikamenti, ko izmanto oportūnistisko infekciju profilaksei, ir valsts apmaksāti.
- Ar HIV inficēto pacientu aprūpe iespējama RAKUS LIC un PSKUS (gan ambulatori, gan stacionārā).
- Pirmreizēji izmeklējoties uz HIV infekciju RAKUS LIC vai PSKUS, nepieciešams ģimenes ārsta nosūtījums.
- Ar HIV inficētam pacientam turpmākās vizītes pie infektologa, ārstēšana stacionārā (ja pamata diagnoze ir HIV infekcija), asins analīzes dinamiskai novērošanai ir valsts apmaksātas.
********************
Avots: Doctus | «HIV pavadošās slimības. Aktuālākās tendences» | Ažiņa I., Šangirejeva A., Rozentāle B. | https://www.doctus.lv/2019/2/hiv-pavadosas-slimibas-aktualakas-tendences | 
********************
Lai gan HIV infekcija XXI gadsimtā tiek uzskatīta par hronisku, kontrolējamu infekciju, ar kuru cilvēks var nodzīvot ilgu mūžu, Latvijā tāda prognoze pagaidām attiecas uz nelielu skaitu ar HIV inficēto. Galvenais šķērslis tam ir novēlota HIV infekcijas atklāšana.
Diemžēl mūsu valsts ieņem pirmo vietu Eiropas Savienībā pēc jaunatklāto AIDS gadījumu skaita, kad slimība tiek diagnosticēta tās pēdējā stadijā.
Raksta mērķis ir atgādināt par HIV infekciju pavadošām slimībām, kuru laicīga atpazīšana var palīdzēt atmaskot HIV infekciju un sākt antiretrovirālo terapiju (ART), kā arī pievērst uzmanību citām, ar HIV infekciju nesaistītām patoloģijām, kas ietekmē HIV pacientu dzīves ilgumu.

HIV infekcijas raksturojums
HIV infekcija pēdējos desmit gados mainījusi savu tēlu. Ja iepriekš HIV infekcija asociējās ar visai šauru cilvēku grupu (intravenozi ievadāmo narkotiku lietotāji, homoseksuāli vīrieši), tad šobrīd izteikti pieaudzis ar HIV inficēto sieviešu skaits, un tas saistīts ar heteroseksuālā transmisijas ceļa dominēšanu. Uz tā rēķina izteikti izmanījusies inficēto vīriešu un sieviešu proporcija. Ja agrāk ar HIV vīrusu biežāk bija inficēti vīrieši nekā sievietes (proporcija ~5:1, 3:1), tad pašlaik sievietes ar HIV infekciju slimo gandrīz tikpat bieži kā vīrieši (1,7:1).
Turklāt tie nav tikai jaunāka gadagājuma pacienti, bet arī sievietes un vīrieši vecumā pēc 50 gadiem. Jāņem vērā, ka pieaugusi vertikālā HIV infekcijas transmisijas ceļa sastopamība (slima māte → bērns). Šīs tendences novēro arī Latvijā, par ko liecina Latvijas Slimību profilakses un kontroles centra (SPKC) dati. 2018. gadā heteroseksuālais HIV infekcijas transmisijas ceļš reģistrēts trīsreiz biežāk nekā homoseksuālais, puse ar HIV inficēto cilvēku bija sievietes. Tātad šobrīd jebkuras specialitātes ārsts savā praksē var konsultēt cilvēku, kas inficēts ar HIV.
Viena no svarīgākajām HIV infekcijas īpatnībām ir tās nemanāmā gaita. Pārejot latentajā fāzē, kas var ilgt vairākus gadus, HIV vīruss var neradīt nekādu simptomātiku un tieši tāpēc pašam cilvēkam un viņa ārstam var nebūt aizdomu par vīrusa esību organismā. Šajā laikā vīruss tieši un netieši bojā mērķa šūnas (CD4+ T limfocītus jeb līdzētājšūnas) un citus imūnsistēmas komponentus, tāpēc vairākas reizes pieaug risks saslimt ar slimībām, kas neattīstās cilvēkiem ar veselu imūnsistēmu. Šo slimību grupu sauc par oportūnistiskām slimībām, to skaitā ir gan infekcijas, gan onkoloģiskās slimības. Jāatzīmē, ka oportūnistisko slimību attīstība cilvēkam ar HIV infekciju izteikti pasliktina veselības stāvokli, vairākkārt palielinot nāves risku. Daudz lielāks risks attīstīties oportūnistiskām infekcijām ir tiem ar HIV inficētajiem cilvēkiem, kuri nelieto antiretrovirālās terapijas (ART) līdzekļus, kas nepieciešami HIV vīrusa replikācijas kontrolei. Diemžēl galvenais nāves iemesls mūsdienās HIV infekcijas gadījumā ir oportūnistiskās slimības.

Ar HIV infekciju saistītas pavadošās slimības jeb oportūnistiskās infekcijas
Oportūnistisko infekciju grupā ietilpst vairākas infekcijas, ko izraisa nosacīti patogēni vīrusi, baktērijas un sēnītes: toksoplazmas, pneimocistas, kandidas, kriptokoki, aspergilas, mikobaktērijas, citomegalovīrusi, herpes vīrusi u.c. Novēro zināmu likumsakarību HIV oportūnistisko infekciju attīstības secībā, kas ir saistīta ar imūnsistēmas bojājuma pakāpi. No infektologa skatpunkta lūkojoties, atklājot minētās diagnozes vai novērojot to recidīvus, būtu jāapsver iespēja cilvēku pārbaudīt uz HIV infekciju, jo HIV infekcijai nav specifisku simptomu.

Tuberkuloze
Tuberkuloze (TB) ir infekcija, kas attīstās katram trešajam HIV pacientam. Pierādīts, ka HIV pozitīvam cilvēkam TB attīstības risks ir vidēji 26 reizes lielāks nekā cilvēkam bez HIV infekcijas. TB atšķirībā no citām oportūnistiskām slimībām var attīstīties jebkura CD4+ šūnu skaita fonā, pat ja CD4+ ir virs 400 šūnām/μl.
TB diagnostika ar HIV inficētiem cilvēkiem var būt ielaista vairāku iemeslu dēļ. HIV infekcijas gadījumā retāk novēro klasiskus rentgenoloģiskus simptomus ar TB perēkļiem plaušās, krēpu uzsējums uz mikobaktērijām bieži ir negatīvs, negatīvi var būt arī testi, ko izmanto latentās TB diagnosticēšanai. Rezultātā HIV pacientiem biežāk attīstās TB ģeneralizētas formas, kas arī kļūst par nāves iemeslu. Pētījumi parādījuši, ka HIV pacientu sijājošā diagnostika, lai izslēgtu TB, kā arī pacientu savlaicīga hospitalizācija ar atklātu TB ievērojami samazina mirstību, kuras iemesls ir ar HIV asociēta TB, un uzlabo TB ārstēšanas prognozi.
Tāpēc pacientiem ar HIV infekciju reizi gadā jāveic plaušu rentgenogramma. Gadījumā, ja parādās TB raksturīgas sūdzības, viņi jāizmeklē papildus vai jānosūta uz konsultāciju pie pneimonologa RAKUS Tuberkulozes un plaušu slimību centra ambulatorajā nodaļā.
Aktuāls jautājums HIV un TB kombinētās infekcijas gadījumā ir TB profilakse ar izoniazīdu. Lai gan PVO ieteikumos TB profilakse ar izoniazīdu (TPI) iekļauta programmās, to starptautiska īstenošana joprojām ir ārkārtīgi nepietiekama, jo profilakses kurss ir diezgan ilgs (6—36 mēneši). Jauna pētījuma dati parādījuši, ka vienu mēnesi ilgs kurss ar rifampicīnu un izoniazīdu var būt tikpat efektīvs kā izoniazīda kurss deviņus mēnešus. 

Pneimocystis jirovecii izraisīta pneimonija
Tā ir viena no visbiežākajām un bīstamākajām oportūnistiskajām slimībām. Sēnīte, kas izraisa šo slimību, cilvēkiem ar veselu imūnsistēmu var izraisīt tikai kolonizāciju elpošanas orgānos, bet ar HIV inficētiem cilvēkiem tā var būt letāla. Pneimocystis izraisītai pneimonijai raksturīgie simptomi ir neproduktīvs klepus, elpas trūkums un drudzis. Rentgenoloģiski bieži vien izmaiņas neredz. Diagnozi iespējams noteikt klīniski un pēc rezultātiem datortomogrāfiskā izmeklēšanā, kurā šo pneimonijas veidu visbiežāk apraksta kā matstikla aizēnojumus. Klīniskās analīzes (pilna asinsaina) un bioķīmiskās analīzēs (CRO) var būt bez būtiskām izmaiņām. Terapiju sākot agrīni, pneimoniju iespējams izārstēt, bet turpmākā profilakse palīdzēs izvairīties no tās atkārtošanās. Izvēles medikaments šajā gadījumā ir trimetoprims/sulfametaksazols.
Aizdomu gadījumā par slimību (un lai nodrošinātu profilaktisko terapijas līdzekļu bezmaksas saņemšanu) pacients jānosūta pie infektologa Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas stacionārā Latvijas Infektoloģijas centrs (RAKUS LIC).

Onkoloģiskās slimības
Novājināta imunitāte var veicināt dažu onkoloģisku slimību attīstību ar HIV inficētiem pacientiem. Biežākās no tām ir Kapoši sarkoma un limfoma.

Kapoši sarkoma
Kapoši sarkoma ir ļaundabīgs audzējs ar lokalizāciju pārsvarā uz ādas un gļotādām (biežāk mutes dobumā). Tās rašanos veicina cilvēka herpes vīrusa 8. paveids. Diagnozi pamato ar klīniskiem un histoloģiskiem (ādas biopsijas) datiem. Lai gan Kapoši sarkomas gadījumu skaits pēc ART parādīšanās strauji samazinājās, šis audzējs joprojām ir visbiežāk sastopamais audzējs cilvēkiem ar HIV infekciju.
Turklāt saskaņā ar Francijas jauno datu analīzi Kapoši sarkoma vai tās recidīvs var attīstīties arī pēc ART sākšanas un pat pieaugoša CD4+ limfocītu skaita fonā. Gandrīz pusei no pētījuma dalībniekiem ar Kapoši sarkomu CD4+ limfocītu skaits pārsniedza 500 šūnas/µl un tikai 19 % nepārsniedza 200 šūnas/μl.

Limfomas
Ar HIV inficētiem cilvēkiem limfomas biežāk lokalizējas centrālajā nervu sistēmā, aknās un kuņģa—zarnu traktā. Bieži vien limfoma izraisa pacienta nāvi gada laikā. Svīšana, svara zudums, CNS bojājums, krampji, drudzis ir visbiežākie limfomas simptomi. Diagnozi apstiprina histoloģiski un imūnhistoķīmiski. Ņemot vērā slimības straujo progresu un agresīvo gaitu, pacienti ar aizdomām par limfomu jāizmeklē stacionārā.

Citas
Citu onkoloģisko slimību vidū ar HIV inficētiem cilvēkiem bieži novēro anorektālo vēzi un dzemdes kakla karcinomu. Eiropas AIDS klīniskajā konferencē (EACS) Milānā 2017. gadā ziņoja par jauniem ieteikumiem ar HIV inficēto cilvēku vakcinācijā pret HPV (cilvēka papilomas vīrusu). EACS iesaka vakcināciju pret HPV piedāvāt visiem HIV pacientiem, kas ir jaunāki par 26 gadiem, un homoseksuāliem pacientiem 40 gadu vecumā. Gadījumā, ja inficēšanās ar HPV jau konstatēta, vakcinācijas lietderība ir diskutējama.
Svarīgs faktors, kas palielina vēža attīstības risku HIV infekcijas fonā, ir smēķēšana. Žurnāls AIDS pērn publicēja pētījuma rezultātus par vēža gadījumiem ar HIV inficētiem cilvēkiem Ziemeļamerikā, kas bija saistīti ar smēķēšanu. Izrādījās, ka gandrīz katrs piektais vēža gadījums bija asociēts ar smēķēšanu. Turklāt plaušu vēža risks smēķētājiem ar HIV infekciju ir gandrīz 18 reizes lielāks nekā nesmēķētājiem.
Vēža attīstības risku palielina arī HIV infekcijas vertikālais transmisijas ceļš. Saskaņā ar britu pētījuma datiem, kas pērn prezentēti XXII Starptautiskajā AIDS konferencē Amsterdamā, pusaudžiem un bērniem, kas ar HIV vīrusu inficējušies no mātes pirmsdzemdību periodā vai dzemdību laikā, risks saslimt ar vēzi ir 13 reizes lielāks un nāves risks 9 reizes lielāks nekā tiem, kam HIV attīstība nebija saistīta ar vertikālo transmisiju.
Jāatzīmē, ka pēc SPKC datiem Latvijā līdz 2018. gada 1. jūlijam bija 75 bērni, kas inficēti vertikālās transmisijas ceļā.

Ar HIV infekciju nesaistītas pavadošās slimības
Uzlabojoties antiretrovirālām zālēm, optimizējoties to lietošanas shēmām un pieaugot izpratnei par oportūnistisko slimību attīstības riskiem, pakāpeniski pagarinās ar HIV inficēto cilvēku dzīves ilgums.
Diemžēl sirds—asinsvadu sistēmas slimības, nieru, aknu, kognitīvo funkciju traucējumi, ļaundabīgie audzēji, dažas infekcijas, kaulu vielmaiņas slimības biežāk sastopamas ar HIV inficētiem pacientiem nekā populācijā kopumā.
Tas nozīmē, ka ar HIV inficēto pacientu veselības aprūpei jābūt daudzdisciplīnu, ar mērķi palīdzēt pacientam novecot iespējami veselīgāk. Veselības aprūpes speciālistiem, kas sniedz pakalpojumus šiem pacientiem, jābūt zināšanām ne tikai par pašu HIV infekciju un oportūnistiskām slimībām, bet arī par citu saistītu slimību ārstēšanu un diagnostiku HIV kontekstā.
Žurnālā Lancet 2017. gada maijā publicēti dati par paredzamo dzīves ilgumu cilvēkiem ar HIV infekciju. Pētījums tika veikts 18 pacientu grupās no Francijas, Spānijas, Kanādas, Itālijas, Šveices, Nīderlandes, Lielbritānijas, Dānijas, Austrijas un Vācijas, kopējais dalībnieku skaits bija 88 504. Rezultāti parādīja, ka ar HIV inficētiem vīriešiem, kam ART sāka 2008. gadā, vidējais paredzamais mūža ilgums būs 78 gadi. Tas ir tāds pats kā vidējais paredzamais dzīves ilgums vīriešiem ASV un par vienu gadu īsāks nekā vidējais paredzamais mūža ilgums vīriešiem Francijā. Sievietēm, kas lieto ART, paredzamais dzīves ilgums ar HIV infekciju būs tikai par četriem gadiem īsāks nekā sievietēm bez HIV ASV un par septiņiem gadiem īsāks nekā sievietēm Francijā.
Jāņem vērā, ka attīstītajās valstīs ART nodrošina tikai pusi no dzīves ilguma pieauguma, otra puse saistīta ar uzlabotu to slimību aprūpi, kas nav saistītas ar HIV/AIDS.

Centrālās nervu sistēmas traucējumi
HIV ir neirovirulenta infekcija, tāpēc ievērojamai daļai no cilvēkiem, kas inficēti ar HIV un nelieto ART, ir klīniski nozīmīgi CNS traucējumi (HAND — HIV–Associated Neurocognitive Disorder). HAND var ietekmēt cilvēka dzīvesveidu, radīt problēmas darbā, ietekmēt līdzestību, lietojot ART, un saīsināt paredzamo dzīves ilgumu. Lai gan virēmija ar ART palīdzību var būt nomākta, HAND pieaug kopā ar pacientu dzīvildzi (attēls). Jāņem vērā, ka šiem pacientiem HAND ir ar mazāk izteiktām izpausmēm, kas apgrūtina to diagnosticēšanu.
HAND var iedalīt atsevišķās kategorijās (ar HIV asociēta demence, bezsimptomu neirokognitīvie traucējumi, ar HIV asociēti viegli neirokognitīvi traucējumi u.c.), bet, lai noteiktu šo diagnozi, svarīgi izslēgt citu ar HIV infekciju nesaistītu cēloni. HAND iekļauj vairākus dažādu smaguma pakāpju simptomus, kas saistīti ar atmiņu, garastāvokli un kustību aktivitāti. Tādējādi visiem ar HIV inficētajiem pacientiem, kam nav smagu blakusslimību (smagi psihiski traucējumi, psihotropo līdzekļu lietošana, alkohola pārmērīga lietošana, CNS iepriekšējo oportūnistisko infekciju vai šobrīd noritošo CNS infekciju komplikācijas), reizi divos gados jāuzdod trīs jautājumi, lai izvērtētu sapratni, skaidrību un domāšanas ātrumu:
- vai jums bieži ir atmiņas zudums (piemēram, vai aizmirstat īpašus datumus, notikumus, nesenas tikšanās),
- vai jūtat, ka lēnāk domājat, plānojat savus jautājumus, atrisināt problēmas,
- vai jums ir grūtības koncentrēties (piemēram, runāt, lasīt grāmatu vai skatīties filmu)?
Sijājošajā diagnostikā var izmantot The International HIV Dementia Scale skalu.
2017. gadā žurnāls JAMA Neurology publicēja pētījuma datus no ASV un Kanādas, kur novērtēja kognitīvās funkcijas ar HIV inficētajiem. Rezultāti liecināja, ka izmaiņas kognitīvajās funkcijās un strukturālas izmaiņas smadzenēs ar HIV inficētiem cilvēkiem notika uzreiz pēc serokonversijas. Iegūtie rezultāti apstiprināja arī pieņēmumu, ka HIV vīrusa supresija ART fonā var novērst vai mazināt izmaiņas CNS.

Sirds—asinsvadu sistēmas slimības
Sirds—asinsvadu sistēmas slimības (SASS) šobrīd ir otrais nāves cēlonis ar HIV inficētiem cilvēkiem. Žurnālā Journal of the American Heart Association 2017. gadā publicēts pētījums par SASS attīstības risku ar HIV inficētiem cilvēkiem. Pētījuma autori pievērsa uzmanību faktam, ka cilvēkiem, kas dzīvo ar HIV, ir aptuveni 1,5 reizes lielāks kardiovaskulāro slimību skaits, bet lipīdu profila korekcijas preparāti (statīni) šai cilvēku grupai nav izmantoti pietiekami. Tas bija asociēts ar ģimenes ārstu un kardiologu nepietiekamu HIV infekcijas specifikas un ārstēšanas izpratni, kuras dēļ cilvēkiem ar ART bieži tika piemeklēta “minimālās iejaukšanās taktika”. 
SASS profilakses pasākumu intensitātei jābūt atkarīgai no sākotnējiem riskiem, ko var konstatēt sijājošajā diagnostikā. Tā jāveic vīriešiem, kas vecāki par 40 gadiem, un sievietēm > 50 gadiem bez SASS. Parastie izmeklējumi uz SASS ir EKG, lipīdu spektrs, kardiovaskulārā riska novērtēšana (piemēram, Framingham score) reizi gadā. Profilaktiskie pasākumi (to vidū arī dzīvesveida izmaiņas) un ārstēšana būtiski neatšķiras no kopējās populācijas. Infektologs, izvērtējot risku SASS attīstībai, var modificēt ART shēmu.
2017. gada aprīlī žurnāls AMA Cardiology publicēja datus no pētījuma, kas norisinājās no 2003. līdz 2012. gadam (kopā 98 015 cilvēki, no kuriem trešdaļai bija HIV infekcija). Tika atklāts, ka HIV infekcijas esība sirds mazspējas risku palielina par 40 %. Turklāt pacientiem ar CD4+ limfocītu skaitu zem 200 šūnām/μl bija ievērojami lielāks sirds mazspējas attīstības risks, salīdzinot ar tiem, kam CD4+ bija vismaz 500 šūnu/μl. Tātad ik reizi, kad atliek ART sākumu, faktiski palielinās risks sirds bojājuma attīstībai.

Osteoporoze
Kaulu blīvums maksimumu sasniedz cilvēka 30 gadu vecumā, pēc tam sāk dominēt kaulu resorbcija. HIV infekcijas gadījumā un īpaši ART lietošanas sākumā kaulu blīvuma zudums ir paātrināts.
Tāpēc cilvēkiem ar HIV infekciju ir svarīgi izvērtēt osteoporozes, osteonekrozes, osteomalācijas riskus, veikt to sijājošo diagnostiku. Izmeklēšanā iekļauj D vitamīna līmeņa, kalcija, fosfora, sārmainās fosfatāzes noteikšanu reizi 6—12 mēnešos, osteodensitometriju un kaulu lūzumu riska novērtēšanu reizi divos gados pacientiem, kas vecāki par 40 gadiem.

Vīrushepatīti
Daudziem HIV pacientiem atklāj hronisku B vai C hepatītu. Tas saistīts ar kopējo B, C hepatīta un HIV infekcijas transmisijas ceļu. Ir pierādīts, ka HIV infekcija palielina hepatocelulārās karcinomas attīstības risku divas reizes un cirozes attīstību trīs reizes salīdzinājumā ar kopējo populāciju. HIV pacientiem cirozes attīstību veicina ne tikai mazs CD4+ šūnu skaits, bet arī pavadošās atkarības (narkotiku un alkohola).
Aknu slimības ir viens no izplatītākajiem nāves cēloņiem HIV pozitīviem cilvēkiem, tāpēc hroniskus vīrushepatītus svarīgi atklāt un ārstēt agrīni. Vīrushepatītu diagnostiku ieteicams veikt reizi gadā ar sijājošās diagnostikas palīdzību vai pēc katras palielināta riska situācijas, veicot seroloģiskās analīzes: anti–HCV, HbsAg. Par vīrushepatītu attīstību liek aizdomāties paaugstināts transamināžu līmenis. Atklājot vai aizdomājoties par B un C hepatītu, pacients jānosūta pie hepatologa/infektologa. Vīrushepatītu ārstēšanas un novērošanas taktika ar HIV inficētiem pacientiem neatšķiras no kopējās populācijas.

Noslēgumā
Vēlamies vēlreiz atzīmēt, ka HIV infekcija mūsdienās nav nāvējoša slimība. Ar savlaicīgu ārstēšanu un piemērotu dzīvesveidu cilvēks ar HIV infekciju var dzīvot ilgu mūžu, ko var nodrošināt laicīga ART sākšana, oportūnistisko slimību profilakse un citu ar HIV nesaistītu slimību profilakse un korekcija. Palīdzēt laikus atklāt HIV infekciju var ātrāka reaģēšana uz netipiskām vai biežām atkārtotas slimības epizodēm, nevis tikai cilvēka sociālo riska faktoru izvērtēšana. Par HIV infekciju ir jāaizdomājas biežāk, nekā līdz šim ierasts!